Tracé 5: hypertrophie auriculaire droite

Commentaires: l’activation auriculaire droite débute et se termine avant celle de l’oreillette gauche. Dans l’hypertrophie auriculaire droite, la composante auriculaire droite de l’onde P est augmentée en voltage et en durée. La dépolarisation atriale droite se prolonge, se superpose et s’additionne à la dépolarisation auriculaire gauche. Différentes anomalies permettent de définir une hypertrophie auriculaire droite:

• la durée de l’onde P reste le plus souvent normale. En effet, si la durée d’activation auriculaire droite est prolongée, cet allongement se superpose à la fin de l‘activation auriculaire gauche et ne retentit pas sur la durée totale de l’onde P. Quand l’oreillette droite est extrêmement hypertrophiée et dilatée, le temps pris pour traverser l’oreillette droite se prolonge après la fin de l’activation de l’oreillette gauche et la durée de l’onde P est augmentée.
• la prédominance des vecteurs auriculaires droits tend à déplacer le vecteur résultant de l’onde P vers le bas et vers l’avant. L’axe électrique de l’onde P peut être légèrement dévié vers la droite entre 60 et 90° de telle sorte que l’onde P en DII et DIII soit plus grande que l’onde P en DI.
• l’onde P est ample et dépassant 2.5 mm en DII (2 mm en DIII ou aVF). Le voltage de la partie initiale de l’onde P est particulièrement augmenté. Parfois l’amplitude de l’onde P peut être maximale en DIII.
• l’onde P peut avoir un aspect en triangle en DII: onde P fine, effilée et pointue (base relativement étroite et amplitude augmentée).
• on observe fréquemment en V1 une positivité exclusive (onde P ample et pointue pouvant dépasser 2 mm) avec branche ascendante abrupte ou un aspect biphasique avec prédominance de la phase positive (la portion positive de l’onde P en V1 correspond principalement à l’activation de l’oreillette droite) et une amplitude > 1.5 mm.
• des signes d’hypertrophie ventriculaire droite sont fréquemment associés (en fonction de l’étiologie); on parle dans ce cadre, d’onde P pulmonaire car elle résulte d’une pathologie pulmonaire sévère (insuffisance respiratoire sévère); les anomalies prédominent alors dans les dérivations périphériques (DII).

Les signes électriques de l’hypertrophie auriculaire droite aux cours des premières années de vie diffèrent peu de ceux que l’on observe chez l’adulte. Il faut toutefois noter que l’onde P peut être ample chez le nourrisson et atteindre de façon physiologique 2 à 2.5 mm en DII. De même, l’amplitude de la phase initiale de l’onde P en V1 peut atteindre 2 mm.

Les principales causes d’hypertrophie auriculaire droite sont les valvulopathies droites (tricuspide et pulmonaire), l’hypertension artérielle pulmonaire (primitive, pré ou post-capillaire), certaines cardiopathies congénitales (sténose pulmonaire, tétralogie de Fallot, atrésie tricuspidienne), certaines embolies pulmonaires. Une augmentation du voltage de l’onde P en DII peut constituer une variante normale chez certains patients maigres et longilignes.

Message à retenir: une hypertrophie de l’oreillette droite se traduit sur l’électrocardiogramme par une augmentation d’amplitude de l’onde P (> 2.5 mm en DII) qui peut prendre un aspect triangulaire (pointue et fine), une absence d’allongement de la durée de l’onde P, un aspect exclusivement positif en V1 ou avec forte prédominance positive. Le diagnostic d’hypertrophie auriculaire droite repose donc essentiellement sur l’analyse de DII et de V1.

Les dossiers les plus probables :

• Hypertension artérielle pulmonaire: on trouvera souvent une hypertrophie ventriculaire droite associée avec déviation axiale droite et positivité des complexes QRS en V1.
• Communication inter-auriculaire: il s’agit d’une des cardiopathies congénitales les plus fréquentes. Le souffle est lié à l’augmentation du débit pulmonaire, il est maximal au foyer pulmonaire, avec dédoublement possible du B2.

Les petits trucs de Rémi : l’hypertrophie auriculaire droite peut également être évoquée sur la radiographie pulmonaire si celle-ci est disponible.

Que dit le référentiel: l’hypertrophie auriculaire droite doit être reconnue en cas de cardiopathie congénitale (Item 236) ou d’HTAP (item 222).